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Una visión bioética de la multiculturalidad y la salud mental

La perspectiva de la ética aporta un acercamiento al mundo de los valores con los que cada persona nos identificamos, al talante y al sentimiento de lo que nos es correcto o incorrecto en las acciones propositivas o en las respuestas a lo que acontece en nuestro entorno.

La imagen que despierta más emociones en este contexto es la de Aylan Kurdi, el niño sirio de 3 años hallado muerto en las playas turcas en septiembre de 2015, que la ilustración de Hellen Sawa ayuda a suavizar (Illustration & Digital Art y publicada en Facebook).

SAWA

Seamos conscientes de las emociones que nos despierta, y que sólo a través de las emociones y de la actitud que adoptamos frente a la realidad ajena podemos responder a la pregunta de Ronald Epstein, paliativista y profesor de psiquiatría y oncología: “¿Cómo vivimos los profesionales sanitarios los dramas de las personas?”.

Victor Küppers nos orienta a cómo ser resilientes ante el drama de nuestros pacientes; se centra más en la actitud que en nuestros conocimientos y habilidades: ¿ayudamos a las personas que sufren dramas?, ¿relativizamos correctamente un drama separándolo de una circunstancia adversa?, ¿agradecemos como profesionales que no suframos personalmente drama alguno?

 

 

Migración

Homero relata en su Odisea que: “Ulises pasábase los días sentado en las rocas, a la orilla del mar, consumiéndose a fuerza de llanto, suspiros y penas, fijando sus ojos en el mar estéril, llorando incansablemente…”

El síndrome de Ulises habla de los problemas de salud mental originados por el hecho de emigrar: un proceso que implica unos niveles de estrés tan intensos que superan la capacidad de adaptación.

En la actualidad muchas migraciones se producen en situaciones límite, en condiciones tan difíciles que no hay posibilidades de elaborar el duelo, y la persona entra en una situación de crisis permanente.

La migración es un problema emergente de salud pública comunitaria que precisa tanto un abordaje sobre los determinantes sociales de la salud y sobre las inequidades y desigualdades en salud, como un abordaje bioético.

Multiculturalidad

¿Cómo sería una aproximación al concepto bioético de otras culturas?

La bioética africana puede compendiarse en la frase del teólogo keniano John Mbiti: “Soy porque somos. Lo correcto es lo que conecta a las personas, lo que separa a las personas es incorrecto”.

Se considera que la cultura occidental tiene “una boca grande y unas orejas pequeñas“ (Godfrey Tangwa, filósofo camerunés); es impermeable a otras culturas y valores morales, empequeñece a la bioética africana tradicional, que la percibe como ajena a “una versión africana de lo que es correcto o incorrecto” (Thaddeus Metz, filósofo sudafricano).

Una acción es correcta en la medida en que es armoniosa y valora la relación comunal, en la que las personas se identifican entre sí y exhiben solidaridad entre ellas; de lo contrario, una acción está mal.

Es un comunitarismo ecológico centrado en la relación de las personas con la naturaleza, incluyendo el suelo, los animales y los seres humanos, con una estrecha vinculación y contacto con el medio ambiente. El concepto de familia va más allá del mero núcleo de la unidad familiar, incluyendo también a los sobrinos, tíos, primos, hermanastros.

Esta visión del comunitarismo se traduce e interpreta en una forma de ver la ética con una supremacía del bien común frente al interés individual, una relación con el universo con un gran sentido de sacralidad.

El concepto de persona en la moral africana significa “un buen carácter“. Llegar a ser una persona plena o genuina significa humanidad o “ubuntu”. Alcanzar ubuntu es un concepto relacional que depende de mantener una relación armoniosa con la comunidad.

Como señala Desmond Tutu, teólogo sudafricano y Premio Nobel de la Paz, “La armonía social es para nosotros el bien supremo, el mayor don”.

Las distinciones dicotómicas de la bioética occidental entre autonomía y paternalismo y obligaciones y derechos, contrastan fuertemente con la concepción del orden moral de la bioética oriental,  donde los opuestos aparentes, como el individuo y el grupo, son complementarios en lugar de mutuamente excluyentes.

El concepto de autonomía oriental ve a la persona como un “yo relacional”, proporcionando las relaciones sociales la base para el juicio moral. La insistencia en la autonomía vulnera el valor puesto en la interconexión personal y el significado social y moral de tales relaciones.

La familia tradicional es patriarcal, con comunicación y autoridad fluyendo hacia abajo, y desempeña un papel central en la vida del individuo. Es una unidad semiautónoma con una compleja jerarquía de parientes y es responsable del cuidado de sus miembros ancianos, enfermos, desempleados y discapacitados.

La medicina tradicional china ve cuerpo, alma y espíritu como un todo integrado. Los seres humanos son productos de la naturaleza: la humanidad y el entorno natural están inseparablemente relacionados y son interdependientes.

La religión impregna la bioética musulmana. Los musulmanes incorporan su religión en casi todos los aspectos de sus vidas. Invocan el nombre de Dios en la conversación diaria. Viven una vida estrechamente relacionada con el Corán y con las tradiciones del Profeta.

Existen conductas alimentarias estrictas, especialmente con el cerdo y con el alcohol. Requieren ciertas normas de privacidad, como presencia de un acompañante con mujeres musulmanas o la preferencia de profesionales del mismo sexo que el paciente. Existe una estricta observancia religiosa, como los rezos (5 veces al día, 10 minutos) o el ayuno del Ramadhan. El consentimiento informado es consultado con sus allegados. En aspectos de higiene, las heces y los orines son materiales impuros y se necesita agua corriente para las abluciones tras el rezo.

Salud Mental

Nos ocupamos de personas sin sus seres queridos, sin contacto con su entorno y sin un sentido claro de la vida.

La psiquiatría transcultural es una rama de la psiquiatría que intenta explicar cómo la cultura afecta la salud mental. Se plantea si son estables las enfermedades mentales o se van modificando a través de los diferentes países. La esquizofrenia es más frecuente en africanos que han migrado que en su país de origen, y en minorías raciales o grupos más reducidos de migración; los cuadros ansiosos depresivos y las adicciones son más dependientes de factores étnicos y culturales (André Heerlein, psiquiatra chileno).

Cuando se planee alguna intervención es imprescindible conocer los factores que influyen en la identidad cultural de los pacientes, para favorecer la asimilación y acomodación a la nueva cultura. Desde el punto de vista de salud pública, debemos buscar indicadores para comprender el impacto de la migración y el desarrollo y cambios en la identidad cultural (Dinesh Bhugra, profesor de salud mental y diversidad cultural).

Bioética.

La Bioética nos aporta varios elementos de reflexión.

El estigma es el atributo que desacredita profunda y socialmente a quien lo soporta. Las personas migrantes y las que sufren enfermedad mental soportan estigmas por partida doble.

Los estigmas son tan pesados que están reconocidos como una “segunda enfermedad” y como principal obstáculo para la recuperación.

Usando el Cuestionario de Atribución AQ-27 de Corrigan, Markowitz, Watson, Rowan y Kubiak podemos evaluar las actitudes, conductas o emociones de los profesionales, a modo de estigmas, respecto a las personas con problemas de salud mental. Los estigmas más destacados son: de Ayuda (se considera que hay que hablar con ellos y que precisan ayuda), de Coacción (obligación de tratamiento y de seguimiento) y de Piedad (siento pena y estaré preocupado).

La vulnerabilidad es una cualidad extensible a todos los seres vivos. Las comunidades pueden volverse vulnerables de forma profunda, selectiva y variable respecto de otras. Pero como indica Carol Levine, declarar vulnerable a alguien, aparte de etiquetarlo y estereotiparlo, no le protege explícitamente.

Para afrontar la vulnerabilidad de las personas migrantes y de las personas con problemas de salud mental debemos considerar capas múltiples y diferentes de vulnerabilidad sobre las que actuar, en lugar de considerar una sólida y única vulnerabilidad.

Debemos considerar la solidaridad un deber de justicia, dado que las inequidades son debidas a los más favorecidos, que tienen la responsabilidad de ser solidarios. Es como una deuda de obligado pago. Tiene el hándicap de que se trata de una justicia sin motivación (no nace de la persona como una virtud moral, sólo es un deber voluntario entre las “buenas personas”) y suelen existir conflictos con otros (dada la pluralidad de nuestra sociedad, el sentimiento de identidad de grupo es débil, percibimos poca justificación y obligación y la confundimos con altruismo y con beneficencia).

La salud como un derecho es una realidad cultural o histórica que no siempre se ha entendido ni valorado del mismo modo.

¿Qué es justo en salud? Según lo que se quiera proteger y según los derechos de lo que es importante para cada sociedad.

Con las personas migrantes, el derecho a la salud no es un derecho humano, sino un derecho ciudadano, aunque se oferte una sanidad universal en el país receptor.

Conclusiones

En la salud pública son importantes las emociones, la ética y la actitud que un profesional adopta y que ejercen una influencia extraordinaria en su modo de trabajar y en el enfoque que va a dar a estas cuestiones.

¿Por qué se adoptan determinados comportamientos en determinadas circunstancias?

La ética en su mundo de valores de los seres humanos aporta herramientas dentro de su caja de las virtudes profesionales.

La Tolerancia como nuestra capacidad para ver los comportamientos de las personas con el sentido que tienen en su propio contexto, cultura y marco de referencia.

La Responsabilidad como el cumplimiento del contrato que supone la relación con las personas y el entorno que demanda la sociedad y nuestra profesión.

El Sentido del Deber como la aceptación del compromiso con la atención a las personas y al entorno.

Como conclusión, aprovechamos las palabrasde John Donne: “ningún hombre es una isla, algo completo en si mismo; todo hombre es un fragmento del continente, una parte de un conjunto”.

Juan Antonio García Pastor.

Máster en Salud Pública

Máster en Bioética y Bioderecho

Presidente del Comité de Ética Asistencial

Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín

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